Colômbia| O sistema de saúde que temos, o que necessitamos e o que propõe o novo governo
A pandemia revelou as limitações do sistema de saúde, e os custos de ver a saúde como uma mercadoria. Na Colômbia milhares de pessoas morreram, algumas devido à virulência da doença, outras devido a um sistema de saúde privatizado e desfinanciado por anos.
Por: Lucía / PST – Colômbia
O sistema que temos
O sistema que temos tem vários problemas, e é baseado em alguns postulados que têm sido discutidos recentemente. Um deles é a cobertura, que não garante nem significa acesso, caso contrário, a mortalidade materna das mulheres indígenas não seria o triplo e a das negras o dobro, e assim com muitos outros exemplos.
Para abordar esta discussão, temos que partir da diferença entre um modelo de subsídio à oferta e um modelo de subsídio à demanda.
Subsídio à oferta é quando o Estado, com o dinheiro arrecadado seja via impostos, de contribuições ao sistema ou de ambos, financia diretamente o sistema público de saúde, ou seja, repassa os recursos diretamente aos hospitais, clínicas, postos de saúde, etc. (IPS). É feito a partir de um cálculo das necessidades da população – gastos, custos – que a instituição ou rede de instituições atendem, o custo da folha de pagamento dos trabalhadores, manutenção, melhorias na infraestrutura, investimento em tecnologia, medicamentos, etc. As ordens de pagamento são realizadas periodicamente garantindo assim o pagamento no prazo aos trabalhadores, provedores e a provisão apropriada do serviço. Neste caso, o bem estar do sistema dependerá de que estes recursos sejam suficientes e que sejam administrados adequadamente com base em planos e em fiscalizações adequadas.
Subsídio à demanda é como funciona prioritariamente nosso sistema atual e muitos sistemas do mundo que tiveram reformas neoliberais. Consiste em que os recursos sejam atribuídos per capita (por cabeça) a determinadas entidades encarregadas do atendimento em saúde, ou seja, já não se paga o custo de funcionamento das instituições em saúde, mas se paga um dinheiro por unidade de tempo e por cabeça, com o qual se deve garantir atividades de promoção e prevenção, atendimento à doença, etc. E se paga por pacotes ou determinada quantidade de afiliados. Estas “cápitas[1]” são mais caras em mulheres em idade fértil, filhos pequenos, etc. Este modelo pouco a pouco vai desfinanciando e privatizando o sistema, e induz os prestadores a economizar – literalmente a poupar os gastos – na hora do atendimento para gerar um excedente que é seu lucro. Em muitos casos acontece que estes recursos servem apenas para o funcionamento, e não deixam margem para obras de melhoria, tecnologia, etc. Neste caso, a mercadoria não apenas é a saúde, mas a pessoa em si, porque se compete para ter afiliadas mis pessoas (cápitas) mesmo que não se tenha a forma de atendê-las adequadamente. A competição desigual entre o setor público e privado, e a falta crônica de recursos para a infraestrutura pouco a pouco vão desmantelando o sistema público.
Tomemos um exemplo conhecido de outro setor, o educacional. Subsídio à oferta é o dinheiro que o Estado destina diretamente às universidades públicas por direito próprio, para funcionamento, folha de pagamento, etc. Este dinheiro pouco a pouco foi diminuindo, requisitos foram exigidos para destiná-lo, as universidades tiveram que vender serviços para ajudar a se sustentar, aumentar matrículas, etc. Mas aparecem as políticas de subsídio à demanda como Ser Pilo Paga[2] e Geração E[3], estas políticas nos são vendidas como “investimento em educação”, aumento do gasto em educação, bolsas de estudo, etc. Assim, o Estado já não paga diretamente à instituição que presta o serviço para aumentar a cobertura (hospital ou universidade) mas subsidia o estudante (cápita) para que estude “onde quiser”; devido à deterioração da infraestrutura e à campanha suja que o neoliberalismo faz contra o público. Muitos escolhem instituições privadas onde o Estado entra para pagar o preço que essas universidades exigem por estudante, de tal modo que os recursos públicos são desviados para favorecer os privados que, sim, investem em infraestrutura, tecnologia, etc. Este sistema que endividou milhares de jovens “pilos” que não puderam cumprir todos os requisitos, desviou milhões para universidades como os Andes. E assim é como o sistema de saúde vem funcionando há 30 anos. esse é o subsídio à demanda.
O sistema de saúde atual não apenas funciona principalmente através do subsídio à demanda (há uma pequena parte de subsídio à oferta, ou seja, de recursos que giram diretamente do nível central às entidades territoriais), como também foram introduzidos os intermediários financeiros, ou seja as EPS (Entidade Promotora de Saúde). As EPS não geram recursos (todos os recursos vêm das contribuições diretas e indiretas dos trabalhadores e são públicos), recebem os recursos do sistema e os “administram”. De tal forma que o Estado ao invés de pagar diretamente às clínicas, hospitais, etc; repassa o dinheiro às EPS para que elas paguem às instituições, criando uma intermediação desnecessária que se tornou em um verdadeiro pesadelo para os colombianos.
Além da fatia que recebem por “administrar” os recursos, as EPS têm ao menos três mecanismos através dos quais “poupam” dinheiro que já lhes foi transferido para o atendimento dos afiliados, gastando assim o menos possível por cabeça – do que se sentem muito orgulhosos – e gerando lucros milionários.
O primeiro mecanismo é amplamente conhecido por qualquer um que não tenha pré-pago ou pague medicina privada: a negação ou demora injustificada e deliberada do serviço. NÃO, não é um erro, é uma política empresarial. Autorizações negadas ou atrasadas, requisições de assinaturas, carimbos, códigos, demora nos agendamentos com o conhecido “não há horário”, “volte em 3 dias”, “o sistema caiu”, “o médico não lhe deu o histórico completo”, exigência de juntas, cópias do histórico clínico, medicamentos entraram o PBS (Plano de Benefício em Saúde) porém exige radicar autorizações ir várias vezes aos escritórios da EPS ou ter acesso a plataformas tecnológicas. E outras desculpas para dizer ao usuário que volte depois com a finalidade de que desista e acabe acessando de forma privada ou não acessando o serviço. Cada vez que um afiliado desiste e não reclama sua norma, ou decide fazer seu exame particular, a EPS embolsa o dinheiro que o Estado já lhe havia pagado para atendê-lo.
O segundo mecanismo e menos conhecido pelos usuários, são as auditorias e glosas[4] das contas. A auditoria que deveria servir para evitar desfalques e malversações, e para garantir a idoneidade científica dos tratamentos, é utilizada de forma malintencionada, colocando todo tipo de exigências e obstáculos na hora de pagar as contas de pacientes que já foram atendidos e de recursos que já foram investidos pela IPS (Instituições Prestadoras de Saúde) para ajudar o paciente, negando-se a pagar com desculpas que questionam a pertinência dos tratamentos e a autonomia dos profissionais. Ou seja, o médico A considera que o paciente precisa de X tratamento e o aplica, o paciente melhora e vai embora; o auditor da EPS revisa para pagar a conta e considera que não está de acordo que o paciente precisasse desse tratamento, ou que não está convencido da explicação do médico no histórico, ou que faltou um código ou algumas palavras exatas para sustentá-lo, ou que havia um tratamento mais barato que não foi usado primeiro, e então decide não pagar a conta pelo atendimento deste paciente, não apenas não pagar o tratamento X mas também a conta total. Ou seja, é um mecanismo que as EPS usam conscientemente para evitar o pagamento por certos tratamentos baseados em qualquer código não anotado, nos critérios de algum auditor, ou em diversas considerações que não são científicas e que vão diretamente contra a autonomia médica supostamente protegida na lei estatutária. A clínica ou hospital simplesmente perde o dinheiro, inclusive alguns a partir de cláusulas ilegais, tentam fazer com que os profissionais paguem ao menos parte do que a EPS não pagou, e pagar pelo seu “erro”. Certamente que devem existir auditorias para verificar a pertinência dos tratamentos e evitar malversações, mas a auditoria deve ser imparcial, não pode fazê-la quem vai subsidiar para determinar se subsidia ou não.
O terceiro mecanismo, também conhecido, é o de atrasar os pagamentos durante meses e meses. Dívidas enormes com as IPS que as levam à falência totalizando pelo menos 23,3 trilhões, 16 dos quais são das EPS ativas, 14 dessas 16 EPS não cumprem os indicadores segundo o Ministério da Saúde e são só um funil ou trincheira para que o dinheiro não chegue às instituições. Entretanto o dinheiro nas mãos das EPS é usado legal ou ilegalmente para outros fins (por exemplo, na bolsa de valores, construção de clínicas para a integração vertical, campos de golf, etc). Depois de vários meses de atraso, e das instituições estarem asfixiadas, recorre-se a “acordos de pagamento” que funcionam como qualquer outro, “lhe devo 100, mas lhe pago 80 e resolvemos assim”, a IPS que precisa de liquidez aceita. dessa forma o sistema vai para as perdas e as EPS se enriquecem.
Quando as EPS começam a acumular enormes dívidas, então são auditadas, ninguém sabe o que fizeram com o dinheiro que lhes foi confiado, então fazem-se coisas como o acordo de ponto final com o qual o Estado assume diretamente a dívida de várias delas com os hospitais (ou seja, nós contribuintes voltamos a pagar o que já havíamos pago), e se passa uma esponja. Isto não serviu para nada, algumas EPS inclusive foram liquidadas, o resultado é que as que ficaram já acumulam dívidas milionárias novamente com as IPS, o que fizeram com o dinheiro? Ninguém sabe. Adicionalmente, as EPS que eram menos ruins, como é o caso atual da Sanitas, ao receber milhões de pacientes extras começam a piorar sua qualidade.
Para piorar, quando se coloca uma tutela, que é um mecanismo frequente para acessar os serviços negados, a EPS atende o paciente, mas apresenta uma recobrança e os recursos são girados pelo Fosyga (fundo de solidariedade e garantia), ou seja, de novo voltamos a pagar o que já havíamos pago, é uma forma literal de roubar os recursos do sistema, afinal pagamos todos com recursos públicos e para estes intermediários é um ótimo negócio.
Também é importante falar da integração vertical. As EPS começam a se tornar oligopólios que por sua vez investem em suas próprias IPS, todas elas privadas, as quais favorecem com tarifas e oportunidade nos pagamentos, levando a concorrência à falência, em geral instituições públicas, mas também privadas. Adicionalmente, através da integração vertical podem aplicar mais facilmente suas políticas preferidas de “poupança”.
Então, para resumir, temos dois problemas fundamentais, o subsídio à demanda e a intermediação, este sistema já foi experimentado, regulado, melhorado, auditado, etc, nos últimos 30 anos. Fica evidente que não funciona. Para efeitos explicativos vamos evitar a corrupção flagrante, o clientelismo, e outros elementos que embora sejam parte do problema – ao menos teoricamente – não seriam parte essencial do sistema, mas seu defeito.
A proposta do novo Governo
Em várias entrevistas, a ministra Carolina Corcho explicou em que consistiria a reforma da saúde que o novo Governo propõe. Vamos resumir os principais elementos mencionados, e vejamos se esta reforma solucionaria os problemas atuais do sistema.
A proposta da ministra se baseia na aplicação da Lei estatutária promovida por ela no passado, que apesar de estar vigente, ao contemplar a autonomia profissional e a saúde como direito, não garantiu em nada a prestação do serviço para a maioria, nem teve impacto sobre o funcionamento do sistema de saúde.
Em primeiro lugar, se propõe a eliminar um dos problemas fundamentais do sistema que é o modelo de intermediação financeira, mas estes mercadores da doença não sairão do negócio, e sim se transformarão. A proposta que o ADRES (Administradora dos Recursos do Sistema Geral de Seguridade Social em Saúde) que na vida real está girando grande parte dos recursos há 5 anos, continue fazendo estes giros diretamente aos prestadores, ao invés de girá-lo para a EPS (intermediário) para que depois gire ao prestador (IPS), é o mesmo dinheiro e é proveniente do mesmo fundo de recursos públicos. Sem dúvida isto permitiria eliminar alguns dos problemas, mediante uso da tecnologia se poderia ter o controle de para onde vão os recursos e garantir que os recursos cheguem no prazo, garantindo a liquidez das instituições.
As EPS e meios de comunicação, difundem a ideia de que é terrível que o Estado gire todos os recursos, mas ignoram que isto já acontece, só que com uma intermediação desnecessária. Mas lamentavelmente isto não resolverá todos os problemas, dado que se manteria um modelo baseado principalmente no subsídio à demanda e com algum subsídio à oferta (mais ou menos proporções iguais ao atual). A rede privada continuaria sendo financiada através de recursos públicos e o modelo privado da saúde incentivado. Segundo a ministra alguém se afiliaria à clínica ou hospital de sua preferência que deve ter uma rede; com a campanha que existe contra o público, quantas pessoas se afiliarão voluntariamente ou se inscreverão no hospital público? Dependendo da quantidade de afiliados, estas redes de IPS de diferentes níveis receberiam o pagamento per capita.
A proposta é que as atuais EPS continuem no negócio da saúde, e que se transformem em redes de prestação de serviços usando a capacidade instalada que já têm através da integração vertical e da associação com as Caixas de Compensação Familiar (donas da maioria das EPS atuais). E receberão o pagamento pelos serviços que prestarem baseados na quantidade de afiliados que agruparem. A rede estaria sendo majoritariamente privada e a saúde não deixaria de ser uma mercadoria.
Por exemplo, o recém inaugurado Centro de Tratamento e Pesquisa sobre Câncer Luis Carlos Sarmiento Angulo (CTIC); assim como os mais importantes centros hospitalares e de alto nível do país embora se denominem sem fins lucrativos, continuarão sendo privados, apesar de serem financiados com recursos do sistema – ou seja, públicos-. Até agora também não se tocaria no sistema de medicina pré-paga e apólices; assim continuará existindo saúde para pobres, classes médias e ricos.
A respeito dos trabalhadores da saúde, 85% contratados ilegalmente pelas conhecidas OPS (Organização Panamericana da Saúde), o que a ministra Corcho declarou em sua entrevista a María Jimena Duzán, é que se espera que ao ter maior liquidez, as IPS tenham a atitude de torna-los trabalhadores formais e melhorar os salários. Mas não se menciona que isto seja obrigatório, ou um plano para tornais formais, a nível nacional, os trabalhadores do setor.
Em resumo, trata-se de um modelo de subsídio à demanda com um único pagador. Esta reforma teria que passar pelo Congresso para ser aprovada, onde as bancadas farão suas negociações e os representantes da burguesia tentarão passá-la depois de ter-lhe cortado as unhas e limado os dentes mais do que já é.
O sistema que precisamos
Como se pode ver, a proposta de reforma proposta pelo novo governo tem limites muito importantes, o maior é que o modelo de subsídio à demanda é mantido, o que favorece a transferência de recursos públicos para o setor privado, e que não há garantia de que a mudança mais importante, a eliminação da intermediação, seja aprovada no congresso corrupto. Mas então o que queremos?
A resposta é relativamente simples. Precisamos de um modelo de saúde centrado na pessoa, na saúde e não no atendimento à doença, público e de qualidade, onde a maioria da rede prestadora seja estatal e os recursos públicos sejam usados para a pesquisa, no investimento em infraestrutura no setor público, e o atendimento seja um direito igual para todos independentemente de sua capacidade de pagamento, onde o atendimento e a infraestrutura sejam tão bons e dignos que ninguém tenha que ir buscar algo privado, porque nosso sistema é bom. Para isso seria preciso no mínimo:
– Fortalecer a rede pública de saúde, com destinação direta de recursos não só para existir, mas também para pesquisar e crescer. Ou seja, se requer uma mudança radical para um modelo de subsídio à oferta.
– Estatizar as grandes clínicas e hospitais de quarto nível que são privados, mas que foram construídos com recursos do sistema, ou seja, públicos.
– Sistema baseado na promoção e na prevenção, ou seja, na saúde pública sem detrimento do atendimento especializado e de alto nível.
– Eliminar as EPS, ou seja, o modelo de intermediação, não basta colocar um só intermediário.
– Dignificar os trabalhadores da saúde, estabilidade no emprego, salários dignos e garantias para a prestação do serviço (elementos de proteção, proteção frente a usuários agressivos); tornando obrigatória a contratação direta e por tempo indeterminado, não deixando a cargo da suposta boa vontade dos gerentes. Proibir as OPS e sancionar as instituições que as apliquem. Garantir salário digno de acordo com o trabalho realizado.
– Fiscalização e controle social pelos trabalhadores do setor e pelas associações de pacientes; auditorias independentes sem conflito de interesse dos que auditam no resultado das mesmas.
– Controle de preços de medicamentos e insumos pelo Estado. Desenvolvimento e recuperação da capacidade do país em produção de vacinas e medicamentos essenciais.
Existe um temor de fortalecer o público pela campanha suja que o associa à corrupção, desconhecendo a enorme corrupção do setor privado. Mas há uma experiência recente que nos mostra que o público – o que é de todos – devemos recuperá-lo e fortalecê-lo. Na pandemia o público teve que entrar para garantir a saúde de todos, as vacinas foram providenciadas majoritariamente através do Estado e não das EPS que rapidamente se mostraram incapazes de responder. Da mesma forma o Governo teve que destinar recursos diretos para a maioria das entidades territoriais para garantir o plano de emergência. Nas grandes cidades como Bogotá foi necessário que o CRUE (Centro Regulador de Urgências e Emergências), uma entidade pública, tomasse o controle total da alocação de leitos de UTI para evitar que fossem alocados por capacidade aquisitiva ou por tipo de seguro, e isto conseguiu salvar a vida de centenas de pessoas.
Não podemos confiar no congresso corrupto para uma reforma como esta, será necessária a mobilização de toda a sociedade em especial de associações de pacientes, famílias e trabalhadores do setor. Não bastam os desejos ou intenções da nova ministra, é preciso “expropriar” os recursos da saúde que são recursos públicos destas entidades que os privatizaram, ou seja, que deles se apropriaram. Devemos nos manter mobilizados para exigir uma verdadeira reforma que garanta a saúde como direito fundamental e os direitos trabalhistas dos trabalhadores do setor.
[1] Montante atribuído, a uma pessoa com determinadas características, para os serviços de saúde (ndt.).
[2] Ser Pilo Paga é um programa do Governo Nacional que procura que os melhores estudantes do país, com menores recursos econômicos, tenham acesso a Instituições de Educação Superior com alta qualidade comprovada (ndt.).
[3] Programa do Governo Nacional que visa a permanência e graduação ao ensino superior de jovens em situação de vulnerabilidade econômica. (ndt.)
[4] Faturamentos não recebidos ou recusados nas organizações de saúde, por problemas de comunicação entre clínicas e convênios.
Tradução: Lílian Enck
