Uma resposta da classe trabalhadora ao problema do vírus Zika e da microcefalia
Até uns meses atrás, a epidemia da qual mais se falava com o início do verão era a dengue. No entanto, este ano o vilão mudou. Chama-se Zika e hoje é um dos grandes receios da população brasileira e muito especialmente das mulheres grávidas.
Por: Maria Costa
“Estamos assistindo ao surgimento de uma geração de sequelados. O impacto será gigantesco”1, são as palavras da chefe do serviço de infectologia pediátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, do Recife. Existe essa possibilidade, mas acreditamos que o governo tem os meios para diminuir ao máximo o impacto desta epidemia, ainda que para isso tenha que fazer algo que nunca se dispôs a fazer: colocar os seus recursos financeiros e materiais a serviço da saúde e do bem-estar da classe trabalhadora e deixar de financiar banqueiros e multinacionais.
Onde surgiu e o que é o vírus Zika?
O vírus Zika pertence a um grupo de vírus designados flavivírus (“vírus amarelos”), juntamente com o vírus da dengue e da febre amarela. Estes vírus são transmitido por mosquitos do gênero Aedes (que significa odioso em grego). Existem várias espécies de mosquito Aedes, mas o que circula majoritariamente na América Latina é o Aedes aegypti (“odioso do Egito”) e é ele que transmite o vírus no Brasil.
O vírus Zika foi introduzido no Brasil, possivelmente, por turistas que vieram assistir à Copa do Mundo em 2014. Este vírus foi detectado pela primeira vez em um macaco sentinela para monitoramento da febre amarela, na floresta Zika, em Uganda, no ano de 1947, e daí vem o seu nome. Foi isolado pela primeira vez em seres humanos em 1968, na Nigéria, e de 1971 a 1981 foi identificado em vários países africanos e asiáticos até que, em 2007, causou um surto de maiores dimensões na Ilha Yap, na região sudoeste do Oceano Pacífico2. Naquele momento, foi considerada uma doença infecciosa emergente pelo grau de dispersão geográfica que tinha alcançado. Em 2014, foi publicado um estudo que concluiu que o vírus Zika estava sofrendo um processo importante de mutações e que já era possível definir duas linhagens diferentes do vírus: a Africana e a Asiática3. É esta última linhagem que circula neste momento no Brasil, Colômbia, Chile, El Salvador, Guatemala, México, Paraguai, Suriname e Venezuela.4
Em fevereiro de 2015, foram notificados ao Ministério da Saúde cerca de 6.800 casos de doença exantemática, ou seja, com erupções vermelhas na pele, sem causa definida na Região Nordeste. Todos os casos apresentaram evolução benigna e cura espontânea. Em 29 de abril, pesquisadores da Universidade Federal da Bahia anunciaram a identificação do vírus Zika como causador dessa doença. Atualmente, o vírus já foi identificado em 20 estados brasileiros, só estando livres Minas Gerais, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Acre5. No entanto, acreditamos que é apenas uma questão de tempo para que surjam casos nestes estados.
Como é transmitido e que doenças causa o vírus Zika?
Neste momento, as dúvidas predominam muito em relação às certezas sobre como se transmite o vírus e que doenças pode causar.
Até agora, sabe-se com certeza que o vírus é transmitido pelo mosquito Aedes aegypti, no caso do Brasil. Existem suspeitas de que seja transmitido pelo leite materno, pela placenta, durante o parto e também pela saliva e pelo sêmen 4,6. Apesar disso, a OMS (Organização Mundial da Saúde), assim como o CDC-Center for Desease Control (centro para controle de doenças dos EUA) e o ECDC (CDC da União Europeia), não admitem que estejam comprovadas estas vias de transmissão.
Até ao momento, só a doença exantemática é comprovadamente causada de forma direta pelo vírus Zika. A síndrome de Guillain-Barré e a microcefalia em recém-nascidos, filhos de mães que contraíram Zika durante a gravidez, estão relacionadas com a infecção, mas ainda não se tem a certeza de por qual mecanismo.
80% das pessoas infectadas pelo vírus não apresentam qualquer sintoma e 20% apresentam uma síndrome com a presença de erupções vermelhas na pele (exantema) e coceira, febre, conjuntivite, dores musculares e das articulações e cefaleia. Nem todos os sintomas estão presentes, os três primeiros referidos são os mais comuns.
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma doença autoimune em que o sistema imunológico ataca o revestimento das células nervosas (a bainha de mielina). Isso acontece após infecções causadas por alguns vírus e bactérias que têm proteínas da sua superfície semelhantes às das células do sistema nervoso. Em algumas pessoas, o sistema imunológico “confunde-se” e acaba por atacar também as células nervosas por causa dessa semelhança. A doença caracteriza-se por fraqueza muscular de gravidade variável, formigamento e dores musculares. Não existe tratamento específico para esta doença. Em geral, as pessoas se recuperam totalmente, ainda que algumas possam necessitar de fisioterapia.
Apesar de ainda não ter sido comprovado, acredita-se que haja relação entre a infecção por Zika e a SGB, pois tanto no Brasil como na Polinésia Francesa houve um aumento de casos de SGB durante o surto de Zika. Em julho de 2015, foram diagnosticados 42 casos de SGB na Bahia, dos quais 62% tinham histórico de sintomas consistentes com infecção pelo vírus Zika. Mas não foi só na Bahia. No geral, os estados do Nordeste tiveram um aumento de 50 a 100% do número de casos de SGB este ano.
O que é a microcefalia e qual sua relação com o vírus Zika?
A microcefalia não é uma doença em si, mas um sintoma. Medidas como o peso, comprimento/altura e perímetro cefálico variam muito nos seres humanos. Para avaliar estas medidas nas crianças, desde o nascimento são utilizadas, no Brasil, as curvas de percentis, elaboradas pela OMS, que podemos encontrar nas cadernetas de saúde infantil. Estas curvas são medidas estatísticas que nos dizem qual a percentagem da população que tem um determinado valor de peso, altura ou perímetro cefálico. Quando se afastam muito da média (percentil 50), podem indicar a presença de doenças. Em recém-nascidos de termo (mais de 39 semanas de gestação), a microcefalia normalmente é diagnosticada quando o perímetro cefálico é inferior a 32 cm, com base nas curvas da OMS, que levam em conta amostras da população em nível mundial.
Os fetos e recém-nascidos com microcefalia têm maior probabilidade de terem doenças neurológicas associadas e por isso devem ser submetidos a exames complementares para avaliação do sistema neurológico. Além disso, todos os casos de microcefalia devem ser notificados ao Ministério da Saúde (MS).
A microcefalia pode ser causada por várias doenças durante a gravidez (rubéola, toxoplasmose, HIV, sífilis, etc.) e também por alguns medicamentos ou drogas como o álcool.
Em 22 de outubro deste ano, a Secretaria de Saúde de Pernambuco notificou ao MS um aumento dos casos de microcefalia. Até então tinham sido registrados 26 casos.7 Para se ter uma ideia, no final de 2014, tinham sido registrados 12 casos em Pernambuco, ou seja, menos de metade.8 Desde essa data para cá, o número de casos aumentou exponencialmente. No momento em que escrevo este texto, já são mais de 1.700 casos em todo o Brasil. Só na primeira semana de dezembro, o número de casos suspeitos de microcefalia aumentou 41%, passando de 1.248 para 1.761.9
A relação entre o aumento do número de casos de microcefalia e a infecção pelo vírus Zika foi estabelecida por vários fatos, entre os quais destaco os mais significativos: 1) Entrevistas com mais de 60 gestantes, que tiveram doença exantemática na gravidez e cujos filhos nasceram com microcefalia, sem histórico de doença genética na família e/ou exames que evidenciassem outras causas de microcefalia; 2) Identificação de casos de microcefalia também na Polinésia Francesa coincidentes com surto do vírus Zika; 3) Identificação do vírus Zika em líquido amniótico de duas gestantes cujos fetos apresentavam microcefalia, no interior da Paraíba; 4) Identificação do vírus Zika em tecidos de um recém-nascido que morreu cinco dias depois do parto, no estado do Ceará, e que tinha sido diagnosticado com microcefalia durante a gravidez.5
A OMS também reconheceu a relação entre a infecção pelo Zika e o aumento de casos de microcefalia, mas afirma que ainda não se pode afirmar com certeza que a infecção pelo vírus seja a causa direta da microcefalia ou se existem outros fatores associados.
Segundo o Ministério da Saúde, os recém-nascidos com microcefalia apresentam, na maioria dos casos, alterações nos exames cerebrais como calcificações, menor desenvolvimento de algumas áreas cerebrais e, em alguns casos, diminuição dos sulcos cerebrais (“cérebro liso”). Apesar de o comunicado afirmar que os recém-nascidos não apresentam sintomas de doença ao exame físico além da microcefalia, o conjunto de alterações aos exames complementares deixa prever que muito provavelmente serão crianças com déficits cognitivos e motores importantes.
A microcefalia não tem cura. Só é possível o tratamento de suporte para as doenças neurológicas associadas (epilepsia, por exemplo) e terapias que ajudem a ultrapassar os déficits cognitivos e motores (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, etc. ).
Microcefalia: 32 ou 33 cm de perímetro cefálico?
A medida que define a microcefalia é controversa. Normalmente, é estabelecida quando a medida de perímetro cefálico está abaixo do 3º percentil para a idade e o sexo, ou seja, 32 cm nos recém-nascidos de mais de 39 semanas de gestação. Para os que nascem com menos semanas de gestação (prematuros), existem tabelas específicas.
Na primeira nota informativa lançada pelo governo, publicada em 17 de novembro7, este estabelece como medida de corte 33 cm de perímetro cefálico para notificação de microcefalia. Esta decisão visava aumentar a sensibilidade na detecção de casos de doença. Como disse anteriormente, o perímetro cefálico de 33 ou 32 cm não define por si só uma doença. É um marcador para fazer exames complementares que avaliem se existe ou não doença. Ao estabelecer uma medida de corte mais elevada, está-se, na prática, aumentando a população que será submetida a exames complementares e acompanhamento médico para diagnosticar se existe ou não doença, o que seria correto na atual situação.
No entanto, em nota publicada em 7 de dezembro, o governo voltou atrás, reestabelecendo a medida de 32 cm para notificação de microcefalia: “Até o dia 28 de novembro, o Ministério da Saúde havia recebido 1.248 notificações de casos suspeitos. Todos esses casos têm medida craniana igual ou inferior a 33 cm. Na primeira triagem desses casos suspeitos, muitos dos diagnósticos realizados precocemente e preventivamente já foram descartados. A nova medida visa agilizar os procedimentos clínicos, sem descuidar dos bebês que fizeram parte da primeira lista de casos notificados.”10
Ou seja, o governo dá a entender que houve recém-nascidos com 33 cm de perímetro cefálico que não se comprovou que eram saudáveis, mas que ainda assim, a partir de agora, só vão ser seguidos os com 32 cm de perímetro cefálico para “agilizar os procedimentos clínicos” . Ou seja, na prática, uma parte dos bebês afetados pode não ser devidamente acompanhada para diminuir os gastos do SUS.
Os bebês com microcefalia e alterações cerebrais em exames de imagem vão ter que ser acompanhados por vários especialistas como oftalmologistas, neurologistas e otorrino e terão que começar a fazer fisioterapia antes dos 3 meses de vida1. Neste momento, há a hipótese de que bebês com 33 cm de perímetro cefálico e que estejam afetados com a doença não tenham o acompanhamento necessário.
Consideramos que, por enquanto, deveria ser mantida como medida de referência os 33 cm, explicando aos pais que seria apenas uma forma de ter certeza de que nenhuma criança doente deixaria de ser acompanhada. Pode ser que, com o decorrer do tempo, chegue-se à conclusão que é seguro usar os 32 cm como medida de corte, mas, neste momento em que se sabe tão pouco sobre o vírus, é com certeza uma medida precoce e que tem como único objetivo diminuir custos.
É possível diagnosticar a microcefalia e a infecção pelo vírus Zika durante a gravidez?
Atualmente, o método mais eficaz para diagnosticar a presença do vírus é mediante a detecção do seu material genético no sangue no período que decorre a infecção. Também pode ser detectado no líquido amniótico. A pesquisa de anticorpos é pouco fidedigna porque gera reações cruzadas com os anticorpos contra a dengue (ou seja, é detectado um anticorpo contra o Zika que na verdade é um anticorpo contra a dengue).
O protocolo estabelecido pelo governo preconiza a realização deste teste apenas quando há suspeita de infecção pelo Zika: “Toda grávida, em qualquer idade gestacional, com doença exantemática aguda, excluídas outras hipóteses de doenças infecciosas e causas não infecciosas conhecidas”5. Este critério é totalmente insuficiente, pois 80% das infecções por Zika são assintomáticas. Para garantir que o maior número de grávidas sejam diagnosticadas, deve ser feito o teste de detecção do vírus no primeiro trimestre de gestação (até 12 semanas) e no segundo (até 20 semanas), juntamente com a pesquisa de anticorpos para o vírus. Não se sabe quanto tempo o vírus permanece na corrente sanguínea e é possível que, mesmo com a realização desses exames, a infecção não seja detectada. Ainda assim, com certeza seria identificado um número muito maior de grávidas em risco do que o atual protocolo do governo permite. Se, entretanto, forem descobertos outros métodos de diagnóstico mais fidedignos, então estes devem ser utilizados.
A ultrassonografia (USG) morfológica realizada entre as 18 e 22 semanas pode diagnosticar se um feto tem microcefalia pela medição de perímetro cefálico. O critério para definir microcefalia é o mesmo: pelas curvas de percentis que avaliam o desenvolvimento dos fetos durante a gestação, e especificamente o perímetro cefálico. Hoje, a realização da USG morfológica não está prevista no acompanhamento das grávidas pelo SUS.
A USG morfológica consegue detectar 88% de malformações do Sistema Nervoso Central, entre elas a microcefalia, ou seja, em 12% dos casos existem malformações diagnosticadas posteriormente na gravidez ou ao nascimento que não são detectadas na USG morfológica.11
É provável que haja casos que não sejam diagnosticados, pois a USG não tem capacidade de detectar todos os casos de microcefalia quando ela está presente e também porque, se a infecção ocorrer durante o segundo trimestre, é possível que as lesões cerebrais só sejam visíveis no terceiro trimestre. Como último recurso em casos suspeitos, ou se a grávida desejar, pode ser feita a análise do líquido amniótico para detectar a presença do vírus. Este é um exame que ainda não se tem certeza se detecta todos os casos de infecção e que apresenta risco muito pequeno de provocar um aborto. Ainda assim, se a mulher desejar fazê-lo deve ter esta opção.
Mas, se a microcefalia não tem cura e se nem todos os casos podem ser diagnosticados durante a gravidez, para que realizar tantos exames? A resposta é simples: para que as mulheres grávidas tenham acesso a toda a informação possível sobre o estado de saúde do feto e sobre qual o risco de que nasça com microcefalia, para que assim possam decidir se querem ou não levar a gravidez até o fim.
O governo deixa mulheres e famílias sem opção
A única solução dada atualmente pelo Ministério da Saúde às mulheres grávidas é evitar as picadas de mosquito: “Evite horários e lugares com presença de mosquitos; Sempre que possível utilize roupas que protejam partes expostas do corpo; Consulte o médico sobre o uso de repelentes e verifique atentamente no rótulo as orientações quanto à concentração e frequência de uso recomendada para gestantes; Permanecer, principalmente no período entre o anoitecer e o amanhecer, em locais com barreiras para entrada de insetos como: telas de proteção, mosquiteiros, ar-condicionado ou outras disponíveis.” E ir ao médico se houver alguma alteração no seu estado de saúde…5
Por mais que tomem todos esses cuidados, não é possível garantir não vão sofrer nenhuma picada de mosquito durante os 4 ou 5 meses que dura a época de atividade do Aedes aegypti. Ou seja, todas as mulheres grávidas neste momento, por mais cuidadosas que sejam, correm risco real de serem infectadas pelo vírus Zika e terem um filho com microcefalia.
Diante desta realidade, no dia 12 de novembro, o diretor do Departamento de Vigilância de Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde, Cláudio Maierovitch, deu o seguinte conselho às mulheres brasileiras: “Não engravidem agora. Esse é o conselho mais sóbrio que pode ser dado”12. Tenho acordo com o conselho. Eu e muitos médicos clínicos gerais, obstetras e pediatras que têm sido questionados respondem: “Por favor, não engravide agora!”. A pergunta que segue é: como?? Como garantir não engravidar num país em que a distribuição de contraceptivos gratuitos é tão deficiente? Onde pouquíssimas mulheres têm condição econômica de ter acesso à contracepção que não exige ser tomada diariamente e que, por isso, é muito mais segura (anel vaginal, adesivos cutâneos, DIU hormonal e de cobre)?
Tendo noção do paradoxo, o Ministério da Saúde apressou-se em soltar uma nota no dia 13 de novembro contrariando Cláudio Maierovitch: “Não há uma recomendação do Ministério da Saúde para evitar a gravidez. As informações estão sendo divulgadas conforme o andamento das investigações. A decisão de uma gestação é individual de cada mulher e sua família.”
Deveria ser uma decisão individual de cada mulher e sua família, mas não é! A mulher que engravida de forma acidental não pode tomar mais nenhuma decisão. O Estado já tomou por ela proibindo o aborto.
Essa proibição se torna hoje ainda mais trágica, pois não é só a perspectiva de ter um filho não planejado, mas também um filho que pode ter enormes problemas de saúde e que vai necessitar de um acompanhamento médico que muitas famílias trabalhadoras não têm condições de proporcionar. Segundo a chefe do serviço de infectologia pediátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz de Recife, Angela Rocha, “é necessário garantir que pais e cuidadores não tenham uma queda muito significativa nos rendimentos. Isso porque a rotina de tratamento desses bebês é intensa. Pais terão de levá-los às consultas muita vezes durante o horário de trabalho.”1
Mesmo que se tenha acesso aos melhores contraceptivos, nenhum deles é 100% seguro, inclusive quando são usados corretamente falham e podem ocorrer gravidezes indesejadas. Acreditamos que agora, mais do que nunca, é fundamental que as mulheres possam escolher se querem ter um filho, correndo o risco de ser infectadas pelo Zika, ou se não querem correr esse risco, e nesse caso devem ter acesso a realizar um aborto no SUS, gratuito e em segurança.
Um programa da classe trabalhadora para o combate ao Aedes aegypti e ao vírus Zika
1. Colocar em prática, desde já, um plano consequente para o combate ao Aedes aegypti, com medidas com efeito a curto e longo prazo, que passam por contratação massiva de agentes de saúde para a eliminação de focos de reprodução do mosquito, limpeza de descampados especialmente nas áreas urbanas, eliminar todos os lixões a céu aberto, construção de rede de esgoto e saneamento básico em todas as cidades e que sirvam a toda a população.
2. Disponibilização de todos os recursos financeiros necessários para a pesquisa científica, em instituições estatais, sobre o vírus Zika inclusive para o possível desenvolvimento de uma vacina.
3. O governo deve distribuir gratuitamente repelentes de qualidade para toda a população, mas de forma prioritária às mulheres grávidas.
4. Fornecimento gratuito a todas as mulheres em idade reprodutiva de todos os contraceptivos disponíveis, em especial os que não necessitam ingestão diária e que por isso tornam-se mais seguros (anel vaginal, adesivos cutâneos, implante subcutâneo, DIU hormonal e de cobre).
5. Legalização do aborto por malformação do feto até as 24 semanas de gestação. Todas as grávidas que forem diagnosticadas ou houver suspeita de infecção pelo vírus Zika devem ter opção de realizar um aborto, gratuito e pelo SUS, até as 24 semanas de gestação.
6. Legalização do aborto até as 12 semanas para todas as mulheres que não desejarem engravidar.
7. Todas as grávidas que não tiverem sintomas devem fazer o teste para saber se estão infectadas com o vírus Zika no primeiro e segundo trimestre de gestação. A ultrassonografia morfológica deve passar a ser obrigatória e deve ser realizada entre as 18 e 22 semanas para diagnóstico de microcefalia. No caso de dúvida, as mulheres que desejarem devem poder realizar a detecção do vírus no líquido amniótico.
8. Disponibilização dos melhores tratamentos gratuitos para as crianças com microcefalia e outras malformações congênitas. O governo deve fornecer um subsídio que garanta que as famílias tenham todas as condições econômicas de criar os seus filhos com dignidade. Garantia de estabilidade no emprego para todos os pais e mães de crianças com microcefalia e outras malformações congênitas.
9. Para que possa ser dado o melhor atendimento à classe trabalhadora e em especial às grávidas neste momento, exigimos o fim do financiamento de empresas de saúde particular e planos de saúde! 10% do PIB para o SUS já! Estatização das grandes empresas e planos de saúde!
10. Para garantir que essas medidas sejam de fato aplicadas, é necessário lutar por um governo socialista dos trabalhadores, sem patrões.
Notas:
1. http://exame.abril.com.br/brasil/noticias/microcefalia-trara-geracao-de-sequelados-diz-medica
2. http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/15/9/09-0442_article
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3888466/
5. Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
6. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20751
